Formularios del Paciente (Español)
La forma más rápida de completar nuestros formularios para pacientes es a través de nuestro portal de clientes (requiere una invitación inicial). Los formularios también están disponibles para descargar a continuación, así como en la oficina. Si planea completar el papeleo en la oficina, asegúrese de llegar temprano (recomendamos 15-20 minutos) a su primera cita para completar todo el papeleo requerido antes de que comience su sesión.
Formularios Requeridos
Información del Paciente
Por favor complete este paquete de admisión y tráigalo a nuestra primera sesión. Este paquete nos ayudará a conocerlo y saber cómo podemos ayudarlo.
Descargar PDFConsentimiento Informado
Este paquete incluye información sobre el tratamiento y las políticas generales. Lea y firme la página de firmas y tráigala a nuestra primera sesión.
Descargar PDFAcuerdo de Pago
Por favor firme y complete este formulario que revisa el pago de los servicios y tráigalo a nuestra primera sesión.
Descargar PDFAviso de Prácticas de Privacidad
Lea estas prácticas para estar informado sobre su información. Firma la página de firmas y tráela a nuestra primera sesión.
Descargar PDFNuevo Paquete de Asesoramiento para Pacientes
Este paquete incluye todos los formularios requeridos para todos los pacientes nuevos de consejería. Complete este paquete si es nuevo en los servicios de asesoramiento con nosotros y no planea utilizar nuestro portal para clientes.
Descargar PDFAviso de Estimación de Buena Fe
Este documento es solo para revisión y no requiere firma. Si planea pagar en forma privada porque no tiene seguro y/o no elige usar los beneficios de su seguro para nuestros servicios, revise sus derechos en este documento con respecto a una estimación de buena fe.
Descargar PDFFormularios Opcionales
Autorización para Divulgar Información
Complete y firme este formulario si desea que analicemos su tratamiento con otros profesionales, como un psiquiatra, un terapeuta anterior, un médico, etc.
Descargar PDFConsentimiento Informado Telesalud
Revise y firme este formulario si planea utilizar los servicios de telesalud con su médico.
Descargar PDFDocumentación de Custodia de Menores
Complete este formulario si es el padre/tutor legal de un menor que comenzará a recibir servicios de asesoramiento.
Descargar PDF¿Prefiere Formularios Digitales?
Para un procesamiento más rápido, use el Portal del Cliente para completar sus formularios digitalmente. Recibirá una invitación por correo electrónico al programar su primera cita.
Acceder al Portal →¿Preguntas sobre los formularios? Contáctenos o llame al 682-777-4325.